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申込コース（必須）	自由診療：基本料金2,000円/月　有料登録の方は1,000円/月保険診療：基本料金1,000円/月　有料登録の方は0円/月
同時申込み	※同時申込みのディスカウントについては「ホスピタルセミナーズ」の資料をご覧ください。 ※同時申込みサービスのご案内を別途させて頂きます。
お支払い方法	※月2,000円を超えるお客様は毎月1回の自動口座振替がご利用いただけます。
基本診療科目・疾患名	※基本料金に含まれます。お間違えないよう選択してください。 ※その他をお選びの方は下記「追加診療科目・疾患名」に記述下さい。
追加診療科目・疾患名保険診療：1,000円/月自由診療：2,000円/月追加は後からでも可能です。	レーシック白内障手術（多焦点眼内レンズ）歯科インプラント矯正歯科ホワイトニングなどの美容歯科各種美容整形アンチエイジング不妊治療心臓の病気脳の病気腸の病気がん高血圧糖尿病痛風メタボリック更年期睡眠時無呼吸症候群白内障と緑内障子供のアレルギー大人のアレルギーアトピー花粉症喘息・小児喘息禁煙外来うつ病
追加診療科目・疾患名	※上記チェックボックスに該当しない診療科目・疾患名をお書きください。
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